作者/科法所 陳鋕雄 老師
在交大科法所、台大科法所及台灣法醫學會三個單位聯合安排下，美國醫事法資深學者Robert B. Leflar於七月初來台，於7月6日在台大科際整合法律學研究所所長王兆鵬教授的主持及王皇玉教授的安排下，針對「美國健改法案下的醫療過誤改進方案」發表演講，並由台大法學院副院長陳聰富擔任與談人。7月7日在郭宗禮教授安排下，於台大醫學院法醫學研究所針對「日本醫院非自然死亡通報義務與醫療品質改進機制」發表演講。本所林志潔教授、陳鋕雄教授全程參與，本所學生陸大瑜、林涵雯、傅若婷、劉庭妤、夏禾亦在Leflar教授來訪期間參與招待。
Leflar教授以優異成績取得哈佛大學法律博士學位( J.D.)及公共衛生碩士學位，並已從事醫事法之教學達28年，教學經驗十分豐富。此外，其為美國少數懂日文而專精日本醫事法學的專家，著作等身。自1988年起，他曾數次在日本講學參訪，不僅與日本醫療法界密切連繫，並對日本醫療訴訟制度有長期觀察，更在日本2005年起的醫院醫療過誤通報體系試行計畫「診療相關死亡事件調查分析模型事業」中擔任諮詢角色。Leflar教授之學經歷豐富，此次兩場演講均吸引許多醫療法學教授、醫療從業人員、司法實務人士及法律系所學生到場參加。由於演講內容紮實精彩，會後提問討論非常熱烈，Leflar教授也一一提出解答與看法，在場聽眾均表示獲益良多。以下是兩場演講的內容紀要。
第一場主題是「美國健改法案下的醫療過誤改進方案」。近幾年來，美國國內對於改革「昂貴、無效率、不完整的醫療照護制度」進行著廣大且熱烈的討論。舊制度的支持者強調過去數間頂級醫院已提供高度精緻的醫療照護，且對受到醫療保險保障的民眾而言，制度運作良好；然而，反對者主張仍有5千萬人沒有醫療保險，且防禦性醫療、定期檢查與重大疾病產生之高額費用一般人民根本無力負擔。此外，各醫院間醫療過失的高發生率及相配套之法律制度，也需檢討。2010年3月，美國國會在激烈辯論後頒布一項全面改革美國醫療保健制度的法案，其中包括許多醫療過誤改進方案，為演講主題。
Leflar教授指出，醫療照護的「鐵三角」為「品質、成本與可接近性(Quality-Cost-Access)」，三者均為重要議題，且彼此相互影響，缺一不可，若僅考慮其中部分問題，將造成其他層面之不良影響。此次醫療保健制度改革法案即對該三個層面均有規劃。於「可接近性」方面，擴大醫療保險範圍，將過去未承保的5千萬人口中3千2百萬人納入，其餘的1千8百萬人主要為不受法律保障之非法移民。亦即已接近全民保險，類似台灣之全民健保制度。其次於「成本」方面，醫療成本主要由高收入者、醫療產品公司及保險公司等因新加入保險人口受益者，支付之稅賦負擔。而於「品質部分」，新措施包含：獎勵醫療人員進行基層醫療(primary care)、獎勵醫院避免不必要之醫療行為、提供社區醫療中心更多經費、要求連鎖餐廳標示卡路里(calorie labeling)、以及提供各州經費，以進行不同醫療過誤制度改革之用，因為美國醫療過失之法律依據為州法，非聯邦法。
此外，Leflar教授指出，現今美國與其他西方國家看待醫療過誤與侵權責任的態度，已從對個別醫療人員之責難，轉向為對整體醫療照護制度缺失進行改正。亦即發展趨勢已從一味專注於懲罰犯錯者、病患與醫療服務提供者間對立關係，到鼓勵醫師對病患及家屬誠實揭露事實真相、對造成之傷害道歉、促進醫療作業改善及避免未來實害。有許多學者認為，「誠實揭露」屬專業責任與倫理上義務，而「真誠道歉」之目的則為滿足病人及家屬的心理需求。他們主張，保險公司及醫院辯護律師長期的假設：揭露與道歉不具實益，並不正確；事實上，誠實揭露與真心道歉可以降低原告的不滿，進而影響賠償額之請求，潛在減輕侵權責任。雖然對鼓勵揭露與道歉的效果尚未完全確定，此種思考方式已獲得醫療實務界之相當注意。
其他的改革措施包含：保護被告的侵權制度改革(defendant-protective “tort reforms”)、醫療法庭(health courts)及完全揭露/早期提供計畫(full disclosure / “early offer” programs)。「保護被告的侵權制度改革(defendant-protective “tort reforms”)」為醫療機構與保險公司遊說政黨而來，其主要內容包含：對賠償額為上限規定（尤非財產上損害賠償）以降低保險費用（已有26州採納，部分州法院認為違憲）、限制原告律師費、限制或廢除「附隨來源法則 (collateral sources rule)，該法則指侵權行為被害人之損失經由與加害人無關的第三人得到補償時，並不能抵消加害人支付賠償之義務，被害人對於加害人的損害賠償請求，並不因無關第三人之補償而扣減」，美國過去並無類似我國之「損益相抵原則」，現予以改革。「完全揭露/早期提供計畫(full disclosure / “early offer” programs)」則指如果醫療過誤在醫院發生，醫院應該查出事實，對病患及家屬揭露真相與道歉，不需病患及家屬向法院起訴，即支付合理賠償。第二場演講主題是「日本醫院非自然死亡通報義務與醫療品質改進機制」。在日本，提起醫療傷害之刑事訴訟主要有3項依據：1. 刑法第211條：因專業疏失導致死亡或傷害。為最常見之請求基礎。2. 刑法：將偽造之文書提交公家機關。主要指醫生或護士竄改病歷或醫療報告。3. 醫師法第21條：醫師在檢查死者或妊娠4個月以上之嬰兒，發現有非自然死亡時，應於24小時內向所屬轄區警察報告。違反之懲罰為刑事賠償。其中第3項依據，是近幾年來日本醫界關注的焦點。
醫師法第21條之規定造成醫界極大的擔憂及不確定性。最大的問題為：何為「有異狀」？依據2004年最高法院在廣尾醫院一案判決：醫療過誤案件可認為屬有異狀，即非自然死之情形，需於24小時內通報。該案事實為護士誤將有毒藥劑注入病患，造成病患死亡，其後該醫院院長開出假造死亡證明，且未向警察通報。最高法院維持院長違反醫師法第21條，院長雖主張違反憲法上不自證己罪原則，但遭法院駁回。此案引起廣泛爭議，因日本醫界對非自然死亡通報義務之認定混亂，不同醫學專業協會適用不同標準。如此造成醫院是否通報邊緣案件陷入兩難，若通報，將引起調查、影響名聲；若不通報，將受醫師法第21條之懲罰。
由於日本醫事制度之特色，行政、民事管道各有其缺失，刑事司法制度為處理醫療過失的最後手段。雖刑事手段有其缺點，但可有效喚醒社會對醫療過誤的重視。1999年至2004年間，包含上述廣尾醫院案等一連串醫療過失事件即震驚日本醫界，認為透過一定的鑑定程序來限定通報義務之範圍有其必要，因而促進了厚生省自2005年至今（2010）3月的「診療相關死亡事件調查分析模型」計畫，建立二級的鑑定程序，提高初次鑑定的屍體解剖率及相驗之確實度，以及第二級中央機構透過鑑定報告發掘醫療作業問題，提出改革報告以減少未來醫療過誤再犯率。Leflar教授對「模型計畫」的觀察，在優點方面，設立中立專家評估病人死亡是否為醫療過誤所致，且對家屬全面揭露報告及相關資料。但限制方面不少，例如因此計畫係為醫師法第21條所設計，故僅適用於死亡案件，未處理實際上更常發生的傷害案件；須由醫院提出才進行調查，家屬不可主動要求；日本法醫專業人士過少，影響計畫的實施；要組成3人的解剖團隊沒有效率且費用昂貴。就執行結果來看，案件總數少於100件，低於原本預期。可能原因為醫院擔憂報告成為訴訟上證據；報告提出時間長於原先的預期（約10個月），造成家屬擔憂。
整體而言，模型計畫的目的為調查醫院死亡事件，然此項計畫是否達到成效受到許多政治上影響，十分可惜。不過，Leflar教授對模型計畫之未來發展持樂觀態度，其認為專家委員會之報告能以更迅速、平和之方式處理醫療糾紛。因為報告具高可信度，若報告指出醫院有過失，可促進醫病雙方迅速和解；若報告指出醫院無過失，病人家屬也較能接受而傾向不提起訴訟。
Leflar教授此行的主要目的，是對進行中的覆鑑機構研究計畫提供建言。他表示，對於醫療過誤的行為，一個正常的民主國家必然要有具公信力的機構作成決定，進行損害填補及改善品質的行為。對於我國長期由醫事審議委員會主導醫療鑑定一事，他表示此種制度在各國中獨樹一幟，十分有趣。另外，他認為日本之所以會維持以刑事方式處罰醫療過誤的規定，是因為整個國家並無其他有力的機制，來代表人民提昇對醫療過誤處理方式的信心。亦即，日本存在著「accountability vacuum」，因此醫療過誤難以去刑化。而近年來日本要以國家經費推行模型計畫，也是基於要提昇人民對醫界的信心所致。因此，台灣對於醫療過誤的處理過程，若能有更具公信力的機制或機構參與，對於緩和醫病衝突、提昇醫界形象，會有正面幫助。
台灣近來醫療法學的發展，相當程度受美國法影響，但我國又為大陸法系國家，與日本有許多相近處，Leflar教授為瞭解英美法系與大陸法系兩大領域醫事法特點的資深學者，此次介紹美國與日本關於醫療過誤改革制度的最新發展，對我國醫療制度之完善帶來不少啟發與重要參考。未來本所會繼續邀請更多國外專家學者，並舉辦生醫法律相關研討會，也期待各界的踴躍參與。
